Lead Formular ALLGEMEIN Aufnahme durch (Vor- und Nachname) * Kundenart Neukunde Bestandskunde Leistungsart * Pflege Therapie Fußpflege Die Kontaktperson ist auch gleichzeitig der Interessent Nein Ja Kann die Qualifikation bereits durchgeführt werden? * Nein Ja INFORMATIONEN ZUM KLIENTEN Vorname (Klient) * Nachname (Klient) * Straße, Hausnummer (Klient) * PLZ (Klient) * Ort (Klient) * Geburtstag (Klient) Versicherungsnummer (Klient) Krankenkasse (Klient) Pflegegrad kein Pflegegrad 1 2 3 4 5 Pflegegrad seit: * Sind Sie Beihilfeberechtigt? Nein Ja Anteil Beihilfe (in %) Anteil Pflegekasse (in %) Hausarzt (Klient) INFORMATIONEN ZUM ANGEHÖRIGEN Vorname (Angehörige) * Nachname (Angehörige) * Straße, Hausnummer (Angehörige) PLZ (Angehörige) Ort (Angehörige) Telefon (Angehörige) * E-Mail (Angehörige) LEISTUNGSABFRAGE - PFLEGE Wo wird Unterstützung benötigt? (Leistung 1) * Offen ambulante Pflege Tagespflege Hauswirtschaft Wohngemeinschaft Verhinderungspflege Pflegeberatung Physiotherapie Ergotherapie Fahrt Hausnotruf Hausmeister Wo wird Unterstützung benötigt? (Leistung 2) Offen ambulante Pflege Tagespflege Hauswirtschaft Wohngemeinschaft Verhinderungspflege Pflegeberatung Physiotherapie Ergotherapie Fahrt Hausnotruf Hausmeister Wo wird Unterstützung benötigt? (Leistung 3) Offen ambulante Pflege</option><option value="Tagespflege"> Tagespflege Hauswirtschaft Wohngemeinschaft Verhinderungspflege Pflegeberatung Physiotherapie Ergotherapie Fahrt Hausnotruf Hausmeister Einrichtung/ Standort Haus Antonius Haus Benedikt Alte Schule St. Marien PD – Hohengandern PD – Geismar PD – Heiligenstadt PD – Wanfried Ansprechpartner f.hein@laerz-weiss.de c.thume@laerz-weiss.de c.funke@laerz-weiss.de s.moebius@laerz-weiss.de n.lippmann@laerz-weiss.de s.heckmann@laerz-weiss.de r.michael@laerz-weiss.de n.schneider@laerz-weiss.de n.strehlow@laerz-weiss.de r.geburzky@laerz-weiss.de j.muenscher@laerz-weiss.de LEISTUNGSABFRAGE - ALLGEMEIN Gewünschte Aufnahme am: * Diagnose/ Grunderkrankung Bemerkungen zu Leistungen INFORMATIONEN Wie sind Sie auf uns Aufmerksam geworden? * Empfehlung – Klient Empfehlung – Mitarbeiter Facebook Instagram Postwurfsendung Pflegeberater Website Flyer Pflegeüberleitung Ist bereits Kunde Autowerbung Arztempfehlung Andere Kann bereits ein Erstgespräch vereinbart werden? Nein Ja Möchten Sie die Stammdaten bereits digital vor dem Erstgespräch ausfüllen? Nein Ja Send
